O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, por unanimidade, que os clientes de planos de saúde têm direito a serem submetidos ao tratamento indicado pelo médico e não quele coberto pelo plano. Com esse entendimento, a terceira turma do STJ atendeu ao recurso da família de Anselmo Vessoni para que a Itaú Seguros S/A pague todas as despesas feitas no tratamento de câncer de Vessoni – que já faleceu. Em nota, assessoria do STJ informou que é preciso ficar bem claro que o médico e não o plano de saúde é responsável pela orientação terapêutica e que entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.
A ação, segundo a nota, refere-se ao pedido de Anselmo Vessoni para que a seguradora realizasse o pagamento das sessões de quimioterapia devido a um câncer de pulmão. O pagamento das 12 sessões de quimioterapia foram negadas pela seguradora sob o argumento de que a apólice não cobre tratamento ambulatorial, nem quimioterapia. A tutela antecipada foi deferida para o custeio das despesas com o tratamento. Durante o curso do processo, Vessoni veio a falecer, informou a nota.
De acordo com a assessoria do STJ, o juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, condenando a Itaú Seguros S/A a pagar todas as despesas feitas no tratamento de Anselmo. Mas a seguradora recorreu da decisão e o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) decidiu contra Vessoni, com o argumento de que a cláusula que excluiu as despesas com quimioterapia e com assistência médica ambulatorial quando não motivada por acidente pessoal, além de visível e de redação induvidosa, é perfeitamente legal e nada tem de abusiva, sequer ofendendo o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, cujo artigo 54, parágrafo 4, admite, de expresso, a existência de disposição limitativa, desde que escrita em destaque, possibilitando a sua identificação e compreensão pelo consumidor.
Contrariados com a decisão do TJ paulista, os familiares de Vessoni recorreram ao STJ alegando a possibilidade de adaptação de seu plano aos termos da Lei nº 9.656/1998. Ao decidir, a Turma entendeu que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia, pois não parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato, diz o texto da nota.
Na decisão proferida pelo STJ, os ministros ressaltaram que o paciente consumidor do plano de saúde não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta, em razão de cláusula limitativa, pois entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.
A seguradora pode recorrer ao Supremo Tribunal Federal (STF) se entender que a decisão do STJ contraria a Constituição Federal. Também em nota, a Itaú Seguros informou que não se pronuncia a respeito de ações que ainda estão tramitando na Justiça. A assessoria da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou que o órgão só irá se pronunciar após a publicação da decisão proferida pela terceira turma do STJ. A ANS tem por finalidade promover a defesa do interesse público na assistência suplementar saúde, regular as operadoras setoriais – inclusive quanto s suas relações com prestadores e consumidores – e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.
